致产房│八字政策 之 肩难产

为先要务 之 肘流产

预见

肘流产一般是指当孕期下降时其前肘夹顿在肩胛骨合组下方，也可能是孕期后肘夹顿于母体骶骨岬。据报道，在头先露孕妇中所，肘流产的存活率为0.2%~3%[1]。这个数值的差异性可能是由于分析一些人的差异性、并不相同的出台者对肘流产的度量并不相同而导致。

肘流产通不常是容易预料、容易防范的一个药剂学急症。由于胎肘不并能连续性娩出，可能导致各种母胎挫伤病变。

臂丛耳聋是最相当严重的婴幼儿病变之一，存活率为2％～16％。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正不常，只有将近10%的患儿再次出现受限制的神经功能障碍。但并非所有臂丛耳聋都和肘流产有关，临床统计数据揭示，将近1/3的臂丛耳聋与肘流产无关，有4%的臂丛耳聋见诸剖宫早产[1]。与肘流产有关的挫伤还有锁骨骨折、肱骨挫伤等。孕期肘-头%或者肘-腹%增加与肘流产密切相关，也成为孕期结构上挫伤的一个最主要反应机理。

从病理生理学角度，胎头娩出后，胎肘夹顿在父亲肩胛骨合组下方，导致阴部受压，阴部血流停顿，再次出现孕期内侍窘迫、窒息、胎粪呼吸道，格外相当严重的可再次出现婴幼儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238例孕妇分拆婴幼儿窒息的分析结果证明，无论父亲是否有白血病，婴幼儿窒息在肘流产中所格外为不常见[2]。

病患的病变则以撕裂伤、相当严重早产病变及子宫破裂为主。一个对236例肘流产的分析注意到：早产病变的存活率是11%，Ⅳ度会阴裂伤的存活率是3.8%[3]。

总体上说，虽然在此之前可知一些肘流产的较低危状况，但肘流产仍不能被准确预期与公共卫生。也就是说，伤者并不需要在知晓肘流产较低危状况，及早注意到较低危险性孕妇病例的同时，还并不需要行进路线并时刻准备肘流产的应急处理政治事件。

公共卫生

1,不常见小心状况：

a-产前状况：

婴幼儿腰围：莫过于相关。其起因率随孕期腰围增加而增加[4]。婴幼儿腰围在4,000~4,500g的肘流产存活率为3~10%；＞4,500g的，存活率为8~24%；但50%的肘流产起因在

白血病：患上白血病合组国开发计划署肘流产的危险性特别较低，因为孕期出生腰围大，孕期腹部和头部的%比从未患白血病合组国开发计划署的孕期较低。从未患白血病合组国开发计划署估计值孕期腰围>5,000g、患上白血病合组国开发计划署估计值孕期腰围>4,500g者肘流产起因率较低；声称较低出生腰围、产程异不常和战马助产孕妇三者组合的肘流产危险性可达21％[6]。

既往有肘流产史：此次早产肘流产存活率为1％~16.7％，而一般药剂学一些人的存活率

其他：还包括肥胖、过期早产、男婴、较低龄、早产期腰围增加过多等状况。

b-产时状况：

战马助产孕妇。

产程异不常／产程困难重重。

2,择期剖宫产与引产：

声称巨大儿的孕妇，并不是择期引产或者剖宫产的指征。鉴于上述情况，UpToDate 和新泽西州妇药剂学医师总会的结论可分成下述三种择期剖宫产指征(2C级证据总体)[4, 7]：

早产期白血病孕妇，估计值孕期腰围＞4,500g；非白血病孕妇，估计值孕期腰围＞5,000g。

当胎先露在骨盆无齿平面以上并不需要产钳助产孕妇和估计值孕期腰围＞4,000g。

有肘流产病史，尤其有相当严重婴幼儿产伤史的孕妇。

在早产39周，估计值孕期腰围为巨大儿(腰围>4,000g)的孕妇自由选择性引产是恰当的，之前观察也是恰当的。因为早产39周引产引致的肘流产及病变较低于早产37周或38周引产的病患，但在早产37周或38周引产的婴幼儿病变则较低于前者，如较低胆红素血症和呼吸系统问题。将近50%的肘流产病例并无确切的小心状况，产前预期肘流产意义太低(

3,容易实现孕妇止痛：

缺少最佳孕妇止痛的同时，应用于在此之前提倡的大容量极低/氯化钾局麻药分离以促进止痛、减小运动抑止的第二产程椎管内孕妇止痛。完全松驰的骨盆将有利于胎肘的娩出，如遇到肘流产，格外容易将娩出的胎头再推回到子内侍。

对于具有巨大孕期的孕妇，应出台容易实现孕妇止痛，随时准备立即剖宫产。

4,开发团队虚拟锻炼：

由于肘流产是一个较低危/低频率政治事件，开发团队虚拟（实景）锻炼是一个必需的准备方通则。分析注意到虚拟锻炼可提升沟通、促进各种手通则的技巧应用于、保障新一轮的政治事件历史记录[4]，可提升母婴一集，格外佳地处理政治事件肘流产，减小肘流产的病变。

行进路线

在胎头娩出后，不常规手通则除雪不易娩出孕期肘部，并不需要应用于额外的药剂学辅助手通则协助娩出孕期肘部时，不常病人为肘流产。胎头夹顿于母体会阴(龟缩征)是肘流产的典型展示出，但非病人指标[4]。

因为肘流产病人行进路线的困难性，产房的多学目下应急反应应该被“过度”报告，以获得提前量，避开反应的不幸而。

应急

必须吻合地认识到，产房多学目下开发团队医疗与安全经济体制是必需处理政治事件肘流产的最根本保障。肘流产开发团队合作处理政治事件原则：起因肘流早产不要惊慌。首先启动立即剖宫产模式，指令药剂学精神科、助产士、目下精神科和Morris到场。

尽管并不相同临床情况下肘流产的根本原因并不相同，但一些系统的临床管理途径可用于应对各种肘流产。无论转用何种手通则及处理政治事件方通则，父亲与婴儿的病变还是不可预期，也可能避开再次出现。通不常在初步除雪从未成功娩出孕期肘部时即可做出肘流产的病人。在肘流产政治事件起因时，必需沟通非不常最主要，需历史记录肘流产病人的间隔时间和完成孕妇的间隔时间，促请额外的伤者、药剂学精神科以及目下精神科的支援[4]。

药剂学

按程序采取并不相同的手通则娩出胎肘：

Leg→Pressure→Arm

1)屈肘膀通则(Legs, McRoberts手通则)：

平卧病患双腿新颖腹部是处理政治事件肘流产的首选方通则。在松解夹顿的胎肘或者减小母婴病变时，并从未循证医学的数据证明哪种手通则格外为优越。但是建议首先出台McRoberts 手通则似乎格外恰当。

2)肩胛骨上冷却通则(Suprapubic pressure)：

在病患肩胛骨合组下方触及孕期前肘，向后下冷却，结合屈肘膀通则可以成功撤除大多数的肘流产。

3)牵后臂娩后肘通则(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨插到，进手困难则行会阴切开。胎背在病患左侧用左手，胎背在病患下方用右手。沿孕期后上肢到肘部。如果肘关节呈平卧状态，可捉到前臂或胎手，经腹前娩出后臂；如果肘关节始终保持伸直状态，在肘窝处使劲使肘关节平卧，然后捉到前臂或胎手娩出后臂，平卧肘关节是防止肱骨骨折的关键。此方通则是处理政治事件肘流产的最必需的方通则[8]。

4)胎头重登通则(Zanelli)：

如果牵后臂娩后肘通则最终，下一步如何处理政治事件并从未共识，其他手通则的成功率都不较低。可自由选择胎头重登通则(Zanelli通则)，将胎头重登于产道或宫腔内然后行立即剖宫产。方通则自由选择应根据孕期情况、家属促请、精神科经验和疗养院条件而定。此时，孕期都与相当严重病变。

5)新泽西州较少转用断孕期锁骨的方通则，也并不需要病患肩胛骨合组切开术：

因为这会大大增加病患的宫颈相当严重裂伤、子宫破裂、阴道挫伤以及膀胱挫伤的存活率[9, 10]。

目下

紧急情况反应，加入救助开发团队。一旦启动立即剖宫产，有硬膜外导管的予以3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时快速发运病患到手术室。并从未硬膜外孕妇止痛的，快速抑止全麻剖宫产[见下文微信文档][11]。

婴幼儿目下

听得紧急情况指令，奔赴产房，随时做到婴幼儿消退的救助准备[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:肘流产简介. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│为先要务 之 立即剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中所文引用｜郑勤平野，胡灵群，李成借给，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│为先要务 之 肘流产. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor & Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛孕妇中所国行杂志